Anexo 1 – Cuestionario

Cuestionario sobre aspectos personales

 

Cuestionario para recoger datos esenciales en la Consejería Pastoral ofrecido por la pastora Sandra Flores Ciani.

 

A. ANTECEDENTES FAMILIARES

1. ¿Tu padre vive? Si No                  ¿Tu madre vive?  Si  No

(si tu respuesta a la pregunta 1 es no, favor de contestar la 2)

2. ¿Conociste a tu padre? Si No             ¿Conociste a tu madre?  Si  No

3. ¿Tus padres se separaron alguna vez? Si No

4. ¿Se divorciaron? Si No

5. ¿Dejó de estar alguno de tus padres por algún tiempo? Si No

6. ¿Qué sentimiento te produjo? ………………………………………………………………………..

7. ¿Alguno de tus padres se volvió a casar? Si No

8. ¿Qué sentimiento te produjo este hecho? Rechazo Temor  Enojo  Tristeza

9. ¿Fuiste criado por otras personas (que no fueran tus padres)? Si No

10.  ¿Por quién?………………………………………………………………………………….

11. ¿Cómo es tu relación con esta persona? Mala Regular  Buena  Muy Buena

12. ¿Cómo es tu relación con tu padre? Mala Regular  Buena  Muy  Buen

13. ¿Cómo es la relación con tu madre? Mala Regular  Buena  Muy Buena

14. ¿Tu padre es cariñoso? Si No

15. ¿Tu madre es cariñosa? Si No

16. ¿Alguna vez tus padres pelearon a golpes? Si No

17. ¿Los viste? Si No   ¿Cuántas veces?  ……………………………………………….

18 .¿Qué sentimiento te produjo? Temor Enojo  Resentimiento  Tristeza

19. ¿Te golpeaban o te golpean en tu casa? Si No

¿Quién?…………………………………………………………………………

20. ¿Algunos de tus padres tienen o tenían algún vicio? Si No

¿Cuál?…………………………………………………………………………………………

21. ¿Cuál es el peor recuerdo que tienes de tu padre? …………………………….

………………………………………………………………………………………………………… 22. ¿Y de tu madre? ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………… 23. ¿Alguna vez tuviste temor a ser abandonado/a? Si No

24. ¿Por qué y por quién? ………………………………………………………………..

25. ¿Qué sentimiento te produjo esto? Miedo Rechazo  Enojo  Tristeza

26. ¿Fuiste alguna vez abusado/a sexualmente? Si No

27. ¿Te sentiste alguna vez abusado/a sexualmente? Si No

28. ¿Por quién o quiénes?………………………………………………………………………

29. Había entre tus hermanos un hijo preferido? Si No

¿Quién? ……………………………………………………………………………………….

30. ¿Qué sentimiento te produjo esto? Enojo Rechazo  Celos

31. ¿Sabes si algún miembro de tu familia ha pertenecido o ha participado de alguna religión (que no sea cristiana)? Si No

¿Cuál?  ………………………………………………………………………………………………

32. ¿Te ha llevado alguien de tu familia a alguna curandera o brujo? Si No

33. Especificar motivo: ………………………………………………………………………..

 B. SITUACIÓN FAMILIAR

1. ¿Te consideras una persona violenta? Si No  ¿Física o verbal?  …………………….. ¿Por qué?………………………………………………………………….

2. ¿Alguna vez has perdido el control? Si No

¿Por qué?  ………………………………………………………………………………..

3. ¿Amenazaste a alguien con armas? Si No  ¿Cuántas veces?  …………………

4. ¿Has sufrido de algún vicio como de cigarrillo, alcohol o droga? Si No

5. ¿Cuál de ellas? ………………………………  ¿Lo seguís haciendo?  Si  No

6. ¿Has mirado pornografía? Si No

7. ¿En qué forma? Revistas Vídeo Internet

8. ¿Te masturbas? Si No  ¿Has tenido este problema en el pasado?  Si  No

9. ¿Tienes sueños eróticos? Si No

10. ¿Has tenido fantasías con personas de tu mismo sexo? Si No

11. ¿Has tenido fantasías con personas del otro sexo? Si No

12. ¿Tuviste novia/o? Si No  ¿Actualmente?  Si  No

13. ¿Mantuviste relaciones sexuales? Si No

14. Nombra específicamente los nombres de las personas que tuviste relaciones: ……………………………………………………

15. La relación con tu novio/a fue: Mala Regular  Buena  Muy Buena

16. ¿Alguna de estas relaciones marco tu vida? Positivamente o  Negativamente

17. ¿Tus relaciones con tu novio/a fueron violentas? Si No

18. ¿Qué tipo de violencia? Verbal Física

19. ¿Alguna vez participante de alguna relación homosexual? Si No

20. ¿Qué sentimiento te produjo esto? Temor Culpa  Satisfacción

21. ¿Alguna vez abortaste o participaste en la decisión de aborto? Si No

22. ¿Cuántas veces? (Especificar cada vez) ………………………………………………

23. ¿Tienes amigos? Si No ¿Cómo te relacionas? Mal  Regular  Bien  Muy Bien

24. ¿Perteneces o has pertenecido a alguna pandilla? ……………………………….

25. ¿Has hecho un pacto de amistad con alguien? Si No

26. ¿Tienes algún tatuaje en tu cuerpo? Si No

27. ¿Qué figura y por qué? ……………………………………………………………….

28. ¿Jugaste el juego de la ouija y/o leer el sobre o el café? Si No

29. ¿Qué te dijeron? …………………………………………………………………………..

30. ¿Has jugado o practicado la invocación a algún espíritu o muerto? Si No

31. ¿Te gusta leer el horóscopo?  Si  No   Antes   Ahora

32. ¿Te han leído las manos o adivinado algo sobre tu persona? Si No

33. ¿Qué te han dicho?………………………………………………………………………..

34. ¿Alguna vez le pediste un favor a un santo o imagen? Si No

35. ¿A qué santo o imagen?………………………………………………………………….

36. ¿Sabes si algún familiar lo ha hecho por ti? …………………………………………

37. ¿Tienes miedo a algo a alguien? Si No

¿Por qué? ……………………………………………………………………………………..

38. ¿Tienes miedo a algún animal? Si No  ¿Cuál?  …………………………………..

¿Por qué?  ……………………………………………………………………………….

39. ¿Tienes miedo a la muerte? Si No

¿Por qué?  …………………………………………………………………………………………

40. ¿Alguna vez has intentado suicidarte? Si No

¿Por qué?  …………………………………………………………………………………

41. ¿Te has sentido humillado por alguna persona? Si No

42. ¿Por quién y por qué motivo? ………………………………………………………………………

43. ¿Alguna vez le has deseado mal a alguien? Si No

44. ¿A quién y por qué? ………………………………………………………………………..

45. ¿Te persigue algún recuerdo de la niñez? …………………………………………….

46. ¿Te sientes culpable de algún hecho en tu vida? …………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

47. ¿Has visto o sufrido a un hurto? Si  No

48. ¿Qué sentimiento te produjo esto? Dolor Indiferencia  Satisfacción

C. SITUACIÓN MATRIMONIAL

1. ¿Alguna vez te has arrepentido de haberte casado? Si No

¿Por qué?  ……………………………………………………………………………………….

2. ¿Te casaste enamorada/o por algún otro motivo? Si No

¿Cuál motivo?  …………………………………………………………………………………….

3. ¿Alguna vez te has sentido abusado/a sexualmente por tu cónyuge? Si No

4. ¿Te has sentido agredido/a verbalmente por tu cónyuge? Si No

5. ¿En tu matrimonio ha habido o hay problemas de violencia física? Si No

6. ¿Has tenido problemas con la familia de tu cónyuge? Si No

Detalla el motivo:  …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

7. ¿Es tu primer matrimonio? Si No   ¿Y el de su cónyuge?  Si  No

8. ¿Tiempo y motivo de tu primer divorcio y/o de tu cónyuge?…………………

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9. ¿Tiene usted o su cónyuge hijos fuera del matrimonio? Si No

¿Cuántos?  ………………………………………………………………………………………

10. ¿Cómo es su relación con sus hijos? Mala Regular  Buena  Muy Buena

11. ¿Todos los hijos han sido bien aceptados desde el embarazo? Si  No

¿Por qué o por quién? ………………………………………………………………………….

12. En la actualidad, ¿qué tipo de problemas matrimoniales tienes? ……………..

……………………………………………………………………………………………………….113. ¿Alguno de los dos ha tenido o tiene problemas de vicios? Si No

¿Quién y cuál?  ……………………………………………………………………………..

14, ¿Buscaron algún tipo de ayuda matrimonial en el pasado? Si No

¿Dónde?  …………………………………………………………………………………………….

15. ¿Alguna vez has sido infiel? Si No  ¿Cuántas veces?  ……………………………

16. ¿Has comprobado o sospechado de la infidelidad de tu cónyuge? Si No

17. ¿Qué sentimiento te produjo esto? Inseguridad   Enojo   Culpa

18. ¿Cómo matrimonio tomaron alguna vez la decisión mutua de abortar? Si No

19. ¿Te has sentido rechazado por tu cónyuge? Si No

¿Por qué motivo?  ……………………………………………………………………………

20. ¿Cuál es tu peor recuerdo de tu matrimonio? ……………………………………

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21.¿Has acudido a una bruja o curandera por tu matrimonio? Si No

¿Por cuál motivo?  ……………………………………………………………………………..

22. Escribe todos los lugares donde has consultado. …………………………………

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23. ¿Has llevado a alguno de tus hijos a curar a una curandera o lo/s has dedicado a alguna virgen o santo?  …………………………………………………………

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24. ¿Has deseado la muerte de tu cónyuge? Si No

25. ¿Alguna vez lo/a maldijiste? Si No    ¿Por qué motivo?  ……………………..

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